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De donde nos visitan

Para tener un registro real y actualizado de las personas con síndrome de Down, le solicitamos que complete el siguiente formulario con la finalidad de identificar los puntos a fortalecer en Paraíso Down
Nombre de la persona con síndrome de Down:
Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Nombre del Padre:
Nombre de la Madre:
Dirección:
Departamento/Estado:
Pais:
Telefonos:

Casa:

Oficina:

Celular:

Nombre de la Persona que llena el formulario:

Parentesco:

E-mail:
Resultado del Cariotipo:
Hospital en que nació:
Médico o Pediatra que lo atiende:
Neurólogo:
Cardiólogo:
Gastroenterólogo:
Otorrinolaringólogo:
Otra Especialidad:
Tiene Problemas de Audición: Tiene Problemas de Visión
Sufre de alguna otra complicación:

Explique cual:

Cuando se presentó:

Conoce alguna guía de Salud para el cuidado
de las personas con síndrome de Down : 		Cual:
¿Asiste o asistió su hijo a algún centro de
estimulación temprana? : 		Cual:
¿Qué otro tipo de terapia ha recibido su hijo?

Cual:

Lugar:

Esta su hijo en colegio o parvularia: Ordinario Especial Otro

Cual:

Lugar:

La parvularia la realizó en kínder: Ordinario Especial Otro

Cual:

Lugar:

¿Asiste a clases extra curriculares?: Si No

Cual:

Lugar:

¿Si su hijo es adulto, ha trabajado alguna vez o esta trabajando?:

Si trabaja No trabaja Ha trabajado Esta buscando empleo

Lugar donde trabaja:

Lugar donde ha trabajado:

¿Conoce otras personas que tengan familiares con síndrome de Down?:

Si No

Nombre:

Teléfono: E-mail:

Nombre:

Teléfono: E-mail:

Nombre:

Teléfono: E-mail:

Nombre:

Teléfono: E-mail:

Nombre:

Teléfono: E-mail:

¿Conoce o a oído hablar de alguna fundación de síndrome de

Down nacional o internacional?: Si No

Cual:

Lugar:

Cual:

Lugar:

Cual:

Lugar:

Comentarios:

Todos los datos proporcionados serán tratados confidencialmente y nos ayudaran a planificar las actividades y proyectos que nuestra fundación desarrollará a corto y mediano plazo. Agradecemos su colaboración.

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